<붙임2. 서울가정법원 상담위원 신청서>

가정의 평화와 청소년의 밝은 미래를 추구하는 서울가정법원

상담위원 신청서

성 명 : 생년월일 : 직 업 : 주 소 :	사 진(1) 3개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진 (3.5cm×4.5cm) 으로 2매 모두 동일원판이어야 함

본인은 아래서류를 첨부하여 신청하오니 서울가정법원 이혼 사건 관련 상담위원으로 위촉하여 주시기 바랍니다.

첨    부    서    류

1. 상담위원 카드

2. 개인정보 수집․이용 동의서

3. 경력증명서 사본 (예: 자격증사본, 교육수료증사본 등 자격을 증명하는 서류)

※ 경력카드의 ‘자격’란에 기재 시 그에 해당하는 경력증명서 사본을 제출

4. (기관에 소속된 경우) 근무지 상담센터의 재직증명서

5. (상담센터 등 운영자의 경우) 근무지 상담센터의 사업자등록증

6. 그 밖의 상담활동을 증명하는 서류

2020.     .       .

위 신청인               (인)

서 울 가 정 법 원 장   귀하

<붙임3. 서울가정법원 상담위원 카드>

상담위원 카드(개인)

성  명

한  글

생년월일

주소 및 연락처

자  택

주소 :

전화번호 :

상담실

※법원사례를 상담하는 곳

주소 :

전화번호 :

전자우편

fax

휴대전화

현 소 속 및 직위

현 기 관

근무년수

(  )년

(    )

전문분야

※예) 아동상담, 놀이치료 등

학  위

내  용

자    격

자격취득

년 월 일

최종학력

상담경력

※ 구체적으로 기재, 법원상담경력 포함

기 간	근 무 처	직 위	업 무 내 용

법원 상담을 진행할 상담소 현황

상담소 위치 및 대중교통 이용시 교통편

전체 상담실 면적

개별 또는 집단 상담실 수

놀이치료실 수

상담원 수

상담실 전경 사진

※ 별첨자료로 제출(최소 5매 이상)

※ 구체적으로 기재

※ 위 사실을 입증할만한 소명자료 첨부

(예를 들면, 상담소 사업등록증, 그 밖에 상담소의 존재를 증명하는 서면, 상담소가 갖춘 물적 시설과 인적 자원의 현황을 증명하는 서면 등)

주요 저서, 논문

상담과 관련된 간단한 자기소개

법원에서 의뢰받기 원하는 사례의 유형과 그 이유

법원사례

상담가능 일시

요일 :                      시간 :

제출자 :           (서명)

<붙임4. 서울가정법원 가사상담위원 개인정보 등 수집·이용 동의서>

개인정보 등 수집·이용 동의서

서울가정법원은 2021년도 상담위원 위촉을 위한 개인정보 수집·이용 등에 관하여 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적
상담위원 위촉 등 업무 전반에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 수집·이용합니다.
2. 정보주체로부터 수집하려는 개인정보의 항목

◦ 항목 - 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 학력, 자격사항, 경력사항, 직업, 전자우편, 사                 진, 현소속 및 직위

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 상담위원으로 위촉 되신 경우 위촉기간 동안, 위촉되지 않은 경우 상담위원 위촉업무 종료 시(2020. 12. 31.)까지 보유하게 됩니다.

4. 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않은 경우 서울가정법원 상담위원으로 위촉 되지 않을 수 있습니다.

1. 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?      ※ 해당란에 체크☑하시기 바랍니다.

동의함 □	동의하지 않음 □

2020년    월     일

성명 :                 (서명/날인 필수)

서울가정법원 귀중