가족상담전문가·상담사 임상검정 응시원서

별첨#1

※는 기입하지 마십시오.

성명	(한글)				(영문)				※수험 변호
									자격 종류	수련감독		□
										1급		□
	(한자)				(생년월일)
										2급		□
										3급		□
자택	주 소	(우: ) 전화번호 :
	휴 대 폰					E-mail
임상수련 종합작성
※필기시험합격일: ※추천수련감독:
임상수련	내용		기관명			시간	기관명				시간
	현장실습기관(2급,3급)
	상담사례 실시기관
	내담자경험		상담사:				상담사:
	슈퍼비전		슈퍼바이저:				슈퍼바이저:
			슈퍼바이저:				슈퍼바이저:
	집단상담		슈퍼바이져:				슈퍼바이저:
			슈퍼바이져:				슈퍼바이져:
	사례발표회		통합상담사례	참여일:			지부 ∙ 분과	기관명: 날짜:
				참여일:				기관명: 날짜:
				참여일:				기관명: 날짜:
				참여일:				기관명: 날짜:
				참여일:				기관명: 날짜:
	집단연수회 가족상담컨퍼런스,컨벤션		참여일:				참여일:
			참여일:				참여일:
			참여일:				참여일:
	사례발표(수련감독,1급)		슈퍼비아저:
			슈퍼바이저:

(사)한국부부가족상담협회에서 실시하는 자격검정(임상서류심사)에 응시하고자 합니다.

202   년    월      일              (인)

사단법인 한국부부가족상담협회 귀중