2020년도 가족상담전문가 자격갱신 응시원서

※는 기입하지 마십시오.

성명	(한글)					(영문)				※수험 변호
	(한자)					(생년월일)				자격 종류	수련감독☐ 1급☐ 2급☐ 3급☐
자택	주 소	(우: ) 전화번호 :								(사진 3㎝ x 4㎝)
	휴 대 폰				E-mail
직장	직 장 명				직책/ 직위
	주 소	(우: ) 전화번호 :
학력	( )대학교 ( )학과 ( )전공 기간: - (졸업☐ 재학☐)
	( )대학원(석사․박사) ( )학과 ( )전공 기간: - (졸업☐ 수료☐ 재학☐)
	( )대학원(석사․박사) ( )학과 ( )전공 기간: - (졸업☐ 수료☐ 재학☐)
	( )대학원(석사․박사) ( )학과 ( )전공 기간: - (졸업☐ 수료☐ 재학☐)
경력	기 간		내 용					기 간	내 용
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자격면허	자격증명		취득일자	시행처				자격증명	취득일자			시행처

(사)한국가족상담협회에서 실시하는 가족상담전문가 자격갱신에 응시하고자 합니다.

2020년    월      일              (인)

사단법인 한국가족상담협회 귀중

자격증 분실 확인서
성 명
생년월일
자격급수
분실사유 상기 본인은 자격증을 분실하여 원본을 제출 할 수 없음을 확인합니다. 2020년 월 일 (인/서명) 사단법인 한국가족상담협회 귀중